Urteil IV ZR 130/06 des Bundesgerichtshofes- wirtschaftliche Angemessenheit

Liebe Leser,

heute hat der Bundesgerichtshof sein Urteil in den Fragen der wirtschaftlichen Angemessenheit veröffentlicht.

Hintergrund war eine Bedingungsänderung aufgrund des Urteiles von vor ca. 4 Jahren, in welchem der Versicherer verurteilt wurde, eine ca. 50 TDM teure Rückenbehandlung zu erstatten, auch wenn das Standardverfahren nur ein Fünftel gekostet hätte.

Dieses führte sodann bei einigen Versicherern (AXA, HUK etc) zur Änderung der Versicherungsbedingungen ohne Zustimmung der Versicherten (im Bestandsgeschäft) durch das so genannte Treuhändlerverfahren.

Nach den Neuen Bedingungen ergab sich eine Erstattung nur noch „zu angemessenen Sätzen“.

Durch das heute veröffentlichte Urteil ist nun klar, das die AXA diese neuen Bedingungen nicht anwenden durfte und darf, wenn es keine Zustimmung der Versicherten zur Bedingungsänderung gab.

Das Urteil des BGH können Sie hier http://www.online-pkv.de/downloads/ivzr13006.pdf als pdf herunterladen.

Bei Fragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung.

Leistungen bei künstlicher Befruchtung (in der GKV vs. PKV)

Liebe Leser,

immer wieder passiert es, das Urteile von verschiedenen Gerichen zu Verwirrung und Empörung führen. So auch geschehen mit dem Urteil des Bundesverfassungsgerichtes Az. 1 BvL 5/03. Hier hatte das Bundesverfassungsgericht zu entscheiden ob Leistungseinschränkungen bei der Gesetzlichen Krankenversicherung dahingehend möglich sind, das Leistungen für eine künstliche Befruchtung nur dann erbracht werden, wenn die Partner verheiratet sind.

Gerelgelt ist dieses im § 27a I, Nr. 3 des Sozialgesetzbuches V. ( Link: http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/05/index.php?norm_ID=0502701 )

Das Gericht entschied aber, das es durchaus rechmäßig ist, eine solche Beschränkung vorzunehmen, da nur die Ehe eine auf Lebenszeit angelegte Partnerschaft sei und nur diese (in der Regel) die Partner gesetzlich anhält füreinander zu sorgen.

Nach Ansicht des Gerichtes ist die Ehe daher besonders geeignet, die mit den medizinischen Maßnahmen verbundenen Belastungen ud Risiken gemeinsam zu bewältigen.

Aber auch in der Privaten Krankenversicherung ist es in einigen Tarifwerken zwischenzeitlich so, das insbesondere Leistungen zur künstlichen Befruchtung limitiert oder eingeschränkt werden.

Dazu beachten Sie bitte auch meine Ausführungen in folgendem Newsletter:

Link: http://www.online-pkv.de/downloads/newsallianz.pdf 

Hier ein Auszug:

Bedenkenswert ist aber eine weitere Einschränkung, die vorwiegend für junge Versicherte eine große Bedeutung einnehmen kann. Der AktiMed Start schließt ausdrücklich „reproduktionsmedizinische Verfahren aller Art einschließlich aller begleitenden Maßnahmen“ vom Versicherungsschutz aus. In der Tarifvariante AktiMed Best ist dieses zwar versichert, aber an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. In §6, Abs. 8 ff. sind die zu leistenden Maßnahmen beispielhaft aufgeführt. Die Gesamtzahl der Behandlungen ist auf vier Versuche beschränkt, nach 2 herbeigeführten Geburten erlischt der Leistungsanspruch vollständig. Auch sind die sonstigen Anspruchsvoraussetzungen wie der vorliegende Kostenplan etc. marktüblich, nicht jedoch die Einschränkung, des Punktes 8.3. Dort heißt es: „Weitere Voraussetzungen (…): – das Vorliegen einer organisch bedingten Sterilität der versicherten Person, – (…) eine hinreichende Erfolgswahrscheinlichkeit, und das die Person bei Beginn nicht älter als 41 Jahre sein darf.“

Eine gesunde Zeit wünscht Ihnen, 

Ihr Sven Hennig